你当前的位置::黄陈门户网站 >财经> 大病保险诈骗近300万 人保财险“三宗罪”

大病保险诈骗近300万 人保财险“三宗罪”

2019-10-24 09:11:43

来源:黄陈门户网站

10月16日,一则“人保财险兰州市分公司李某利用职务之便,涉嫌诈骗大病保险资金近300万元”的消息激起了千层浪。这一事件也引发了银保监会对32家承保大病保险险企的全面排查。掀全面自查风暴对于此次人保财

资料来源:今日北京商业

大病保险是政府部门高度重视的民生工程,但风险企业的员工在这方面却是歪脑筋。10月16日,“PICC兰州分行李某利用职务之便,涉嫌骗取近300万元大病保险基金”的消息引起了轩然大波。涉嫌诈骗近300万元资金的背后,不仅是对PICC财产保险对大病保险重要性认识不足,也是对公司信息化建设投资不足,需要提高系统的风险控制能力。这起事件还引发了中国保监会对32家保险公司的全面调查。

员工“监视并偷窃”

10月16日,中国保监会发布通知称,经调查,PICC兰州分行大病保险服务窗口工作人员李某利用职务之便,多次与他人在异地伪造病历和报销材料,骗取大病保险基金购买房地产、奢侈品消费和网上赌博,涉及15起赔偿案件,赔偿金额299.9万元。

然而,PICC兰州分行尚未与兰州市医保局就2018年大病保险项目进行结算,因此未造成医保基金损失。目前,李某已经自首。公安机关初步认定此案为内外勾结欺诈,并逮捕了另外两名涉案人员。大多数损失已经追回。此案仍在进一步调查中。

“性质严重,影响恶劣”是中国保监会对案件的总结。同时,中国保监会还表示,李彦宏的案件反映出PICC在大病保险工作中仍存在明显不足,对分支机构控制不严,人力资源和信息化建设投入不足,系统风险能力亟待提高。

中国保监会指出,PICC财产保险存在人员控制薄弱、内部控制不足、制度建设滞后等问题。例如,PICC财产保险公司兰州分公司大病保险岗位约束机制不完善,关键业务人员管理不到位,合规和控风存在严重漏洞。人民保险公司兰州分公司的异地医疗报销验尸只是一种形式,这是李彦宏等人成功犯罪的重要原因。

那么,PICC如何应对这一事件,采取了哪些措施来改善内部控制?北京商报今日记者就此采访了PICC,但截至发布之时,该公司尚未回复。对此,保险专家表示,该案反映出该员工非常熟悉公司的整个内部控制流程和各个方面的控制点,并善于抓住公司内部漏洞实施多重犯罪。

据了解,所谓大病保险,即城乡居民大病保险,是在基本医疗保险的基础上,进一步保障大病患者高额医疗费用的制度安排。它可以进一步扩大保障效果,扩大和延伸基本医疗保险制度,是基本医疗保险的有益补充。从中国保监会发布的《关于调整保险公司大病保险业务资格名单的公告》来看,具有大病保险业务资格的保险公司有32家,包括17家人身保险公司和15家财产保险公司。

编制虚假材料成为“重灾区”

员工控制薄弱,内部控制能力不足或还体现在罚款上。据今日北京商报记者统计,该公司今年前三个季度已收缴30多项罚款,其中汇编或提供虚假信息已成为“灾区”。

例如,今年7月,吉林银行和保险监管局“一口气”向PICC吉林分行发行了7张门票。罚款全部是由于人为调整手续费造成的业务和财务数据不真实。这七张票共被罚款101万元。同时,吉林银行和保险监督管理局还命令PICC吉林分行停止接受商用车保险新业务两个月,停止接受新业务的期限为2019年7月22日至2019年9月21日。

今年3月,PICC兴安团支部因农业保险承保理赔档案不真实、不完整,被罚款59万元。内蒙古银行和保险监管局表示,2016年1月1日至2017年7月31日,公司农业保险承保理赔中存在266份不真实、不完整的问题档案。检查承保索赔文件中问题文件的比例为43%。

值得注意的是,今年上半年,PICC开始转变其非汽车保险业务。PICC集团董事长苗建民在年中业绩会议上表示,上半年,PICC实现非汽车保险业务收入1085.5亿元,保费占比上升至46%,增量保费收入占比达到83.7%,成为推动公司发展的重要力量。

非汽车保险业务上半年实现保费收入220.3亿元,同比增长18%,市场份额接近50%。同时,上半年意外伤害和健康保险业务收入409.37亿元,同比增长41%。PICC财产保险公司表示,这主要是由于其城乡居民、城镇居民和NCMS大病保险业务的快速发展,以及扶贫医疗救助保险和长期护理等非大病业务的保费规模

掀起全面反思的风暴

关于PICC员工涉嫌诈骗近300万元大病保险基金一事,中国保监会指出,开展大病保险业务的其他保险公司也不同程度地存在PICC问题。因此,对主要疾病保险承包商的全面自我检查也已开始。

据了解,中国保监会这次提出了四项工作要求:切实提高政治立场、严肃负责、不宽容、以案为鉴、加强管理、全面自查和严肃整改。

关于PICC财产保险,中国保监会要求公司认真配合公安机关开展案件调查,及时追回和减少损失。应对直接负责者和负责管理和领导的人进行认真问责。案件进展情况和责任追究情况应当及时向中国保监会报告。

同时,在行业方面,银行保险监督管理委员会要求大病保险承办公司深刻吸取此次案例的教训,将国务院关于大病保险的政策要求与银行保险监督管理委员会的监管制度进行比较,借鉴其他案例,认真查找问题,填补内部控制漏洞,全面加强管理。规范大病保险业务流程,完善异地医疗案件调查核实机制,加强专业队伍建设,防范欺诈和保险欺诈。

行业全面自查立即启动,银监会要求大病保险承办公司对大病保险监管制度实施情况进行全面自查,重点调查异地就医情况,发现问题及时处理并认真整改,并于2019年11月15日前向银监会报告自查整改情况。

一些业内人士也坦率地向记者承认,这起案件并非偶然,而是由主管单独报道的。事实上,保险公司的一些雇员通过内外勾结骗取保险金的情况并不少见。总的来说,保险行业将有大约20%的赔偿费用,造成这种潮湿的一个重要原因是公司内外的员工相互勾结。

值得注意的是,PICC财产保险案件的发生也与制度建设的滞后有关。PICC兰州分公司大病保险信息系统未与当地医疗保险部门系统连接。难以实时核实报销人员的身份,有效防止案件发生。

对此,一些业内人士告诉记者,这一领域的保险公司也可能存在一些“无法形容”的问题。总的来说,保险公司在与卫生保健部门系统的接口方面没有太大的发言权。由于对信息安全、核心机密等问题的考虑,保险公司在与卫生保健部门系统顺利连接时遇到了阻力。

《今日京商》记者孟夏凡和李郝杰

上一篇:山东省乒乓球冠军赛闭幕 德州斩获4金1银 下一篇:最近很多人获奖励,市政府还专门发文!哪种奖励这么牛?

猜你喜欢

精选文章